MODULO RICHIESTA

Marca da
bollo da
€ 14,62

e
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(D.P.R.445/2000)

ANNUALITÀ 2013

La presente domanda, anche se rivolta alla Provincia di Arezzo,
 deve essere presentata al Comune di residenza o domicilio

Alla Provincia di Arezzo
Area Lavoro e Formazione Professionale
Presso Comune di _____________________
Servizio Sociale

Oggetto:  Domanda assegnazione buoni “Mary Poppins” POR OB CRO
La Sottoscritta:
Nome e Cognome ……………………………………………………………………………………..
Nata a ……………………………………………………………..il ………………………………..
Codice fiscale ………………………………………………………………………………………….
Residente in via ………………………………………n.……… loc. ……………………………………
Cap. …………….. Comune…………………………………………….Prov. (……)
Telefono fisso  …………………………………… Cellulare …………………………………………
Email ……………………………………………………………
Se libera professionista, indicare il numero di Partita IVA …………………………………………
(compilare solo se diverso dalla residenza)
Domiciliata in via………………………………………… loc. ………………………………………
Cap. ………………Comune……………………………………………Prov. (……)
In relazione al bando emanato dalla Provincia di Arezzo a cura del Servizio Istruzione e Formazione Professionale (rif DD 169/FL del 12/04/2013) 

CHIEDE
L’attribuzione di un contributo, mediante assegnazione di buoni, per servizi di cura per minori erogati da operatori/ci dell’elenco  Mary Poppins,del valore di €. 4,00 per ogni ora di servizio a fronte della spesa di oraria di €.7,00, previsti per la zona Socio sanitaria ove risiedo, o (in sub ordine) sono domiciliata e precisamente:
□	Zona Socio-Sanitaria di Arezzo
□	Zona Socio-Sanitaria Casentino
□	Zona Socio-Sanitaria Valdarno
□	Zona Socio-Sanitaria Valdichiana
□	Zona Socio-Sanitaria Valtiberina

il numero di buoni richiesti è:
□ n. 150 per un figlio 
□ n.200 per due figli
□ n.250 per tre, o più, figli

DICHIARA
A. Situazione familiare della richiedente

1.A Di essere nella seguente situazione rispetto al proprio nucleo familiare:
 appartenente a nucleo familiare all’interno del quale non sono presenti mariti o conviventi (donna sola)
 di avere una assenza prolungata dalla residenza/domicilio del coniuge o convivente causa trasferte di lavoro della durata superiore a due giornate consecutive ;
 di avere una assenza di rete parentale per:
•	avere tutti i genitori, propri o del marito o convivente, residenti o domiciliati in altro comune non limitrofo o distante oltre 15 Km.
•	Avere tutti i genitori, propri o del marito o convivente, residenti o domiciliati nel mio stesso comune di residenza o domicilio, ma non disponibili per l’aiuto in quanto non autosufficienti o occupati con orario di lavoro a tempo pieno;

2.A  appartenente a nucleo familiare all’interno del quale sono presenti anziani non autosufficienti con invalidità civile del 100% e indennità accompagnamento
 appartenente a nucleo familiare all’interno del quale sono presenti anziani non autosufficienti con certificazione VGA

3.A		 appartenente a nucleo familiare all’interno del quale sono presenti persone con handicap grave certificato ai sensi della l. 104/92
 appartenente a nucleo familiare all’interno del quale sono presenti persone con handicap certificato ai sensi della l. 104/92

4.A	 appartenente a nucleo familiare così composto
cognome	nome	data nascita	Grado parentela	Portatore di handicap-persona segnalata ai punti 2/A e 3/A-
(indicare con X) 	

					

					

B. Situazione lavorativa della richiedente

1.B Condizione professionale (barrare solo UNA delle caselle sottostanti):
	 atipico (Contratto occasionale o a progetto o altra forma di lavoro flessibile contratto di inserimento (ex formazione lavoro) o apprendistato)
 dipendente ( contratto a tempo determinato (anche part-time), contratto a tempo indeterminato (anche part-time), in  CIG )
	 Libera professionista/lavoratrice autonoma/Imprenditrice
2.B Di lavorare presso la ente/azienda _____________________________________________ posta in via/località ____________________________________ n. ____  Comune di _________________________________  distante dalla propria abitazione ______ minuti (calcolare il tempo di normale percorrenza casa-lavoro con il mezzo di comunicazione più frequentemente utilizzato)

3.B Di avere la seguente articolazione dell’orario lavorativo:
•	Con turni su 24 ore
•	Con trasferte frequenti superiori a 60 Km
•	Con turni in orario diurno
•	Orario fisso (anche part-time)
•	Orario flessibile (anche part-time)

C. Situazione economica familiare
1.C Di 	avere	un ISEE (allegare dichiarazione: se non allegata o non barrata alcuna casella, non si assegna alcun punto in sede di valutazione della domanda):
		Inferiore a € 17.000,00  
	Compreso tra € 17.000,01 e € 20.000,00  
	Compreso tra € 20.000,01 e € 25.000,00  
•	Superiore a € 25.000,01
D. Penalizzazioni
1.D Di : essere  già stata beneficiaria dei buoni Mary Poppins e di averli utilizzati
       essere   già stata beneficiaria dei buoni Mary Poppins ma di non averli mai utilizzati      
       non essere mai stata beneficiaria dei buoni Mary Poppins        
•	Di accettare integralmente tutte le condizioni e obblighi previsti dall’avviso sopra richiamato in base al quale avanza la presente domanda.
•	Che quanto riportato nella presente domanda sottoscritta dal richiedente risponde a verità.
•	Di autorizzare il trattamento dei dati personali sulla base del Dlgs n. 196/03.

SI IMPEGNA	

Nel caso di attribuzione del finanziamento richiesto:
•	Ad attivare, a partire dalla data di comunicazione di attribuzione dei buoni, il piano di utilizzo degli buoni, che deve concludersi entro 10 (dieci) mesi;
•	Ad usufruire dei servizi acquisibili con i buoni nello stesso orario di svolgimento dell’attività lavorativa , maggiorato di un’ora antecedente l’orario di entrata al lavoro (o inizio lavoro) e dell’ora successiva all’orario uscita dal lavoro stesso (o fine lavoro), ed eventualmente per la partecipazione ad attività formative per la crescita professionale.
•	Ad instaurare un rapporto contrattuale per l’acquisto dei servizi direttamente tra se stessa e l’operatore/trice, che non comporta alcun obbligo nei confronti di questa amministrazione, secondo una delle seguenti modalità per un costo orario complessivo di €.7,00:
-	rapporto di collaborazione a partita IVA al costo orario complessivo di € 7,00 ;
-	rapporto di lavoro con contratto di collaborazione domestica previsto a livello  sindacale;
-	qualsiasi altro tipo di rapporto purché nel rispetto della normativa vigente.
•	A dare immediata comunicazione alla Provincia di Arezzo, Centro Pari Opportunità (tel. n.0575 301826; Fax n. 0575 324803;  e-mail info.didonne@provincia.arezzo.it ) che entro 10 giorni deciderà se far proseguire o meno l’utilizzo dei buoni, qualora intervengano mutamenti nell’utilizzazione dei buoni, oppure che vengano meno i requisiti di ammissibilità indicati all’ art. 3 dell’avviso;
ALLEGA
Documenti obbligatori riferiti alla richiedente:
•	Fotocopia del documento di identità della richiedente in corso di validità
•	Modulo di iscrizione (allegato 4)
Altri documenti facoltativi
  dichiarazione ISEE in corso di validità
..altro ( specificare )……………………….

Firma della richiedente
(N.B. Allegare fotocopia documento d’identità in corso di validità)
Data   ___________/____/_____________
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